Главная Тезисы Аспекты современного остеосинтеза Разрушение фиксаторов при интрамедуллярном остеосинтезе диафиза бедренной кости

Разрушение фиксаторов при интрамедуллярном остеосинтезе диафиза бедренной кости

Интрамедуллярная фиксация является общепризнанным методом лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей (Дубров Я.Г., 1972; Сувалян А.Г., 1986; Ключевский В.В, соавт., 1988). Высокая эффективность этого метода не исключает возможность осложнений, которые проявляются изменениями в конструкции “кость-имплантат”. Одно из таких изменений - переломы фиксатора. Установление причин разрушения важно для совершенствования самих имплантатов, технологии их применения и восстановительного послеоперационного лечения.

С целью установления причин разрушения проведен клинико рентгенологический анализ результатов лечения 20 пациентов, поступивших с разрушенными фиксаторами в отделения Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии после интрамедуллярного остеосинтеза диафиза бедренной кости, и выполнено металлографическое исследование 8 разрушенных деталей после их извлечения из организма.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Фиксация отломков бедренной кости была осуществлена в трех вариантах.

  1. Десяти пациентам с поперечными переломами остеосинтез был выполнен только стержнямы различных типов.
  2. У двух больных с косыми переломами отломки крепили стержнем Кюнчера и дополнительно винтами. В одном случае был сломан только винт, в другом — стержень.
  3. У 8 пациентов остеосинтез осуществлен стержнем Кюнчера в сочетании с костными кортикальными аллотрансплантатами. В качестве трансплантатов использовали пластинки большой берцовой кости, консервированные холодом, которыми дополнительно крепили отломки бедренной кости с помощью 4 винтов.

При рентгенологическом исследовании выявлено, что диаметр стержней у большинства пациентов оказался меньше диаметров соответствующих костномозговых каналов. Разрушение фиксаторов наступило в непосредственной близости от сформированного ложного сустава бедренной кости. Излом трех стержней произошел в месте соприкосновения их с винтами. В отломках бедренной кости выявлены изменения в виде атрофии, пороза и деформации их концов за счет периостальных наслоений. Склероза костномозговых каналов не наблюдали, вероятно, этому препятствовал металлический имплантат. У большинства пациентов вокруг стержней обнаружена клиновидная полоса просветления (резорбция), отграниченная от окружающей кости узкой полоской склероза. Если применяли кортикальные трансплантаты, отломки их срастались с воспринимающим костным ложем, т.е. фрагментами бедренной кости, контуры были неровные, а структура — неоднородной вследствие перестройки.

Металлографическому исследованию подвергнуты 5 стержней и 3 винта. Все детали имели типичный усталостный перелом с характерными зонами распространения усталостных линий — излома и дол ома. У двух стержней возникновение й распространение фронта усталостных линий связано с дефектами поверхности стержня на уровне ложного сустава бедренной кости, которые были нанесены хирургом во время сверления отверстий под винты. Металлические винты имели неровную поверхность вследствие грубой механической обработки, разрушение их наступило на одном из витков резьбы. В структуре металла всех исследованных деталей дефектов не выявлено.

Из 20 больных консолидация отломков бедренной кости наступила только у одной пациентки 13 лет, у остальных (взрослых) сформировались ложные суставы.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. Выявленные на рентгенограммах изменения в конструкции “кость-фиксатор” позволили оценить морфологическое состояние костной ткани и кости в целом, взаимодействие кости с имплантатом и состояние самого имплантата. При металлографическом анализе удаленных сломанных деталей определен характер и особенности их разрушения. Сопоставление результатов этих исследований позволило установить причины разрушения имплантатов.

В период реабилитации при опоре на конечность на диафиз бедренной кости под влиянием массы тела и напряжений мышц возникают нагрузки. Характер их и распределение тесно связано с анатомическими и биомеханическими особенностями бедра. Биомеханическая ось проходит через центры тазобедренного и коленного суставов и не совпадает с осью диафиза бедренной кости: угол между осями во фронтальной плоскости составляет около 7° . В результате сжатия косо направленной силой возникает сложно-напряженное состояние, обусловленное осевым сжатием, изгибающим и крутящим моментами. Осевое сжатие приводит к сближению отломков и нейтрализуется ими. Изгиб и кручение на уровне перелома вызывали напряжения, которые оказались чрезмерными для губчатой кости в зоне соприкосноваения с металлическими деталями. Под воздействием длительных переменных нагрузок наступало рассасывание костной ткани с образованием полостей вокруг имплантатов и в конструкций “кость-фиксатор” появлялась (или увеличивалась) подвижность, которая приводила к увеличению напряжений в фиксаторе, а дефекты поверхности — к их концентрации. Если возникающие в стержне напряжения превышали предел усталости материала (интенсивная ходьба при слабой или отсутствующей консолидации), наступал типичный усталостный перелом. Структурные изменения в виде остеопороза и атрофии отломков развивались в ответ на устойчивое снижение функциональной нагрузки. Изменения в конструкции можно выявить при динамическом рентгенологическом исследовании больного, а полученные данные использовать для прогнозирования сращения и определения тактики лечения. Биомеханическое исследование последних лет показали большое значение жесткости фиксации, т.е. степени податливости конструкции нагрузкам (Янсон X.А., 1975). Однако* очевидно, что сам фиксатор должен быть достаточно : прочным, чтобы в периоде реабилитации под , воздействием физиологических нагрузок не наступило его разрушение.

ВЫВОДЫ:

  • Переломы фиксаторов при интрамедуллярном синтезе диафиза бедренной кости наряду с другими изменениями свидетельствуют о недостаточности конструкции “кость-фиксатор”.
  • Основной причиной разрушения имплантатов явилась их конструктивная недостаточность.
  • Дефекты поверхности фиксаторов ослабляют их механические свойства и способствуют разрущ§ншр.

А.НСемизоров г. Нижний Новгород (Россия)

 

Информация на данном сайте не является руководством к самолечению!
Консультация с лечащим врачом - обязательна!