Главная Тезисы Аспекты современного остеосинтеза Проблемы остеосинтеза плечевой кости

Проблемы остеосинтеза плечевой кости

 

Лечение переломов плечевой кости, особенно в сочетании с травмами нервов, остается важной клинической проблемой. По нашим данным, примерно 75% больных этой категории получают несвоевременное и неадекватное лечение, а 60% становятся инвалидами второй группы. Несмотря на наличие достаточно надежных способов фиксации сломанной кости (стабильно функциональный остеосинтез, аппараты внешней фиксации), в некоторых случаях остеосинтез выполняют с техническими ошибками, что приводит к гнойно-воспалительных осложнений и ложных суставов.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 76 больных с переломами плечевой кости и их последствиями, 34 из них имели повреждения нервов на уровне плеча и плечевого сплетения. Возраст больных составлял 16-60 лет, мужчин было 53, женщин -23. 28 больных имели повреждения лучевого нерва, 6 - плечевого сплетения. Стабильно-функциональный остеосинтез пластиной выполнили в 49 случаях, в 16 фиксацию плечевой кости достигли с помощью аппаратов внешней фиксации. В 8 случаях переломов плечевой кости и повреждения плечевого сплетения остеосинтез выполняли вторым этапом после ревизии нервных стволов. У трех больных были дефекты плечевой кости протяженностью 6-12 см, осложненные травмой лучевого, срединного и локтевого нервов. Замещали дефекты с помощью малоберцовой кости, в 2 случаях взятой поднадкостничные, и в одном случае - на сосудистой ножке. Фиксировали аппаратом Илизирова.

Результаты и их обсуждение. В 49 больных выполнили стабильно функциональный остеосинтез пластинами. Показаниями к оперативному лечению переломов были: невозможность закрытой репозиции и достижения достаточно надежной фиксации, политравма, сопутствующее повреждение лучевого нерва. Относительно лечения ложных суставов, показаниями к вмешательству были: необходимость удаления фиксаторов, незаращение костных отломков, а также краевые дефекты кости и сопутствующие повреждения лучевого нерва. Доступ к плечевой кости проектировали в зависимости от локализации перелома или ложного сустава и необходимости восстановления поврежденного лучевого нерва. При выполнении остеосинтеза скрупулезно придерживались рекомендаций АО.

Интересным и дискутабельным является вопрос о необходимости резекции концов ложного сустава. Мы придерживаемся такой концепции. Резекцию концов ложного сустава выполняли при значительных смещениях, выраженном склерозе концов кости, дефектах кости протяженностью до 3 см, необходимости восстановления лучевого нерва. В последнем случае укорочение плечевой кости позволяло уменьшить дефект нерва или даже сшить его без натяжения.

Костную аутопластику спонгиоза из крыла подвздошной кости проводили всем больным, оперированных по поводу ложных суставов, способ размещения трансплантатов зависел от конкретных условий в каждом случае. Объем и характер восстановительной операции на нерве определяли во время ревизии, а после завершения этапа остеосинтеза с латеральной головки трехглавой мышцы плеча или плечевого мышцы готовили мышечный лоскут, с помощью которого изолировали нерв от пластины. В некоторых случаях нерв изолировали, пряча его в разрезанное мышечное брюшко по ходу нерва, сшивая затем края разреза двумя-тремя швами нити 4/0 - 5/0.

По объему и сложности тяжелыми были вмешательства по поводу ложных суставов с одновременной пластикой лучевого нерва. . Учитывая тяжесть подобных вмешательств, продления времени операции, необходимость взятия неврального трансплантата, очень большое значение придавали дооперационному ЭНМГ обследованию. Это позволяло установить степень дегенерации мышц, иннервирована лучевым нервом и определить перспективность невральной пластики. Таким образом, из 21 больного с ложным суставом плечевой кости в сочетании с устаревшим повреждением лучевого нерва, одновременное вмешательство на кости и нерве выполнено только в 12. У остальных 10 больных восстановление нерва признано нецелесообразным. После достижения консолидации плечевой кости выполняли миопластические операции с целью восстановления функции кисти.

У 14 больных с открытыми переломами и их последствиями, сопровождавшиеся значительными рубцовыми изменениями кожи и мышц, хроническим остеомиелитом, стабилизацию плечевой кости обеспечивали аппаратами внешней фиксации. В зависимости от характера повреждения кости  локализации посттравматических и послеоперационных рубцов, наличия контрактур в смежных суставах, предпочтение отдавали аппарата Илизарова (11 случаев) или аппарата Гофмана (3 случая). Мы считаем, что применение аппарата Гофмана на плечи ограничено случаями с выраженной приводной И контрактурой в плечевом суставе, когда технические сложности наложения аппарата Илизарова мешают достижению стабильной фиксации отломков плечевой кости.

Значительные дефекты плечевой кости (более 6 см) замещали поднадкостничные взятым сегментом малоберцовой кости (2 случая) и васкуляризированных ; свободным малоберцовой трансплантатом (1 случай). Показаниями к применению васкуляризованного трансплантата были протяженность дефекта более 6 см и необходимость одновременного восстановления сосудисто-нервного пучка. Трансплантат и конце плечевой кости фиксировали аппаратом Илизарова. Для обеспечения правильных осевых соотношений перед наложением аппарата интрамедуллярно проводили толстую спицу.

Сращивание плечевой кости наступило во всех оперированных нами больных в сроки 3-6 месяцев. В случаях дефектов плечевой кости сращение на проксимальном стыке наступало быстрее, в течение 3-4 месяцев, на дистальном течение 6-8 месяцев. У трех больных течение послеоперационного периода осложнилось нагноением послеоперационной раны, а у одного больного - развитием остеомиелита плечевой ккгпш.

Выводы. Лечение переломов плечевой кости, особенно сочетанных с травмой нервов, и сопровождается сложным вопросом для широкого круга травматологов. Несвоевременное направление больного с соединяются ^ травмой кости и нервов в специализированное отделение и отсутствие четких тактических принципов, даже при наличии достаточного выбора методов и способов фиксации, является причиной длительного лечения и выхода на инвалидность.

При отсутствии противопоказаний наиболее экономичным, удобным для больного и хирургов является стабильно функциональный остеосинтез металлическими пластинами, а в случаях сочетанных повреждений кости и нервов - единственно возможным.

А.П.Лябах, В.ИГайович, И. М. Куренной г. Киев

 

 

Информация на данном сайте не является руководством к самолечению!
Консультация с лечащим врачом - обязательна!