Главная Тезисы Аспекты современного остеосинтеза Остеосинитез и костная аутопластика в условиях гнойной инфекции

Остеосинитез и костная аутопластика в условиях гнойной инфекции

Поэтапная исследовательская работа в течение 1975 - 1985-1995 гг по изучению частоты и причин возникновения гнойных осложнений при травмах опорно-двигательного аппарата, внедрению мер их профилактики и комплексного лечения, позволила выбирать оптимальный вариант внеочагового остеосинтеза в сочетании с костной пластикой дефектов, образующихся время хирургической обработки раны, фістулосеквестрнекректомії (ФСНЕ).

Даже после тщательно выполненной ФСНЕ нередко послеоперационный дефект кости является предпосылкой для развития хронического гнойного процесса, что приводит к рецидиву болезни. Оптимальным решением замещения дефектов кости следует признать метод заполнения их костной тканью, перестраиваясь, способствует устойчивому затиханию гнойно-воспалительного процесса и, кроме того, является надежным средством профилактики патологических переломов.

Пользуясь предложенной в 1979 проф. М.К.Панченко рабочей классификации травматического остеомиелита, мы относим к первой клинической формы, которая сочетает остеомиелит с переломом костей без признаков сращивания, от 23,1% до 27,2% больных. Таким больным сначала делают ФСНЕ. С целью восстановления целостности кости может быть наложен аппарат Илизарова или комбинированный спице-стержневой. Для стимуляции репаративных процессов целесообразно место перелома обложить аутоспонгиозою, взятой из крыла подвздошной кости. Конечно, такой тактики следует придерживаться в тех случаях, когда удаляют ранее введенные фиксаторы, которые не обеспечивают стабилизацию костных фрагментов.

Если фиксатор выполняет свою функцию, а гнойно-воспалительный процесс согласно лабораторно клиническими данными не грозит генерализацией инфекции, консолидация перелома в динамике продолжается (хотя и замедленная, что соответствует II клинической форме), целесообразно воздержаться от удаления фиксатора к сращения отломков кости. При такой ситуации можно воздержаться от ФСНЕ, но местно применять антибактериальные препараты направленного действия (через ирригатор, введенный в свищевой канал).

По нашим наблюдениям количество больных со второй клинической форме остеомиелита в 1980 г. составляла 20,3%, но через 10 лет она снизилась почти вдвое, что подтверждает соответствие выбранной лечебной тактики.

Осуществляя оперативное вмешательство - ФСНЕ и удаления ранее введенных фиксаторов, нужно стремиться сохранить регенерат между обломками, дополнить его аутоспонгиозною пластикой, что в дальнейшем обеспечит консолидацию перелома при стабильной фиксации костных фрагментов. В этих случаях показано наложение одного из аппаратов внеочагового остеосинтеза, или их сочетание. В зависимости от локализации и характера осложненного перелома у некоторых больных с остеомиелитом бедра, голени, которым наложения таких аппаратов временно противопоказано из-за общего состояния, или состояние мягких тканей и кожных покровов, применяют скелетное вытяжение. Можно на соответствующий период наложить гипсовую повязку.

В последний период чаще стали наблюдаться больные с течением остеомиелита на фоне ложного сустава кости. Если в 1980 эта категория травматического остеомиелита (что согласно нашей классификации является третьей формой) наблюдалась у 20,3% пациентов, то в 1990 году она увеличилась до 25,4%. С точки зрения хирургической тактики мы кладем в основу рентгенологическую картину: при гиперпластических ложных суставах бедра, голени в средней и нижней ее трети, плеча и предплечья после ФСНЕ целесообразным наложение компрессионно-дистракционного аппарата. При апластических - выполняем экономную резекцию, аутогубчасту пластика с фиксацией компрессионно-дистракционным аппаратом.

Лечебная и экспертная тактика, как при ранних первой и второй формах заболевания, так и при третьей, а больше при четвертой, определяются индивидуально с учетом общего состояния здоровья больного, локализации поражения, величины дефекта кости, состояния мягких тканей, кожных покровов пораженного сегмента и т.д.. Если дефект диафиза кости, образовавшийся после ФСНЕ, не превышает 2-3 см, показано применение аппарата Илизарова с целью компрессии.

В дальнейшем для компенсации укорочения нижней конечности применяется ортопедическая обувь, или посредством образования дистракционного регенерата, как за счет удлинения зоны свободной аутопластики, так и путем использования несвободной костной пластики с Илизаровым. Так Иначе реабилитация этого контингента пострадавших от травм сложная, длительная. Большинство из них являются инвалидами второй, а иногда (политравма) даже первой группы. При решении вопроса о состоянии работоспособности, кроме выраженности срастание кости и наличия воспалительного процесса, необходимо учитывать вторичные изменения пораженного сегмента и внутренних органов, развиваются вследствие повреждения и достаточно длительного лечения.

И в заключение - коротко о группе больных, у которых наступило сращение, но гнойно-некротический процесс не ликвидирован. Мы их объединяем в V клиническую форму. В сравнительном аспекте количество таких пациентов не уменьшается, а увеличивается. Есть в 1980 году их количество составляло 20,5%, а через десять лет этот процент вырос до 28,3%. Характерными для них свищи, связанные с костными полостями и секвестрами или незаживающие язвы, на дне которых нередко видны некротизированную кость. Оперативное вмешательство обусловливается характером патологии, но предпочтение отдается в первом случае метода кортикально-губчатой ​​аутопластики; в Других случаях - свободная и несвободная кожная пластика, в т.ч. лоскутами с помощью микрохирургической техники.

Стоит заметить, что верно выбранная хирургическая тактика, своевременное и качественное восстановительное лечение позволяет у большинства больных достичь медицинской и социальной реабилитации.

И.П.Вернигора, М.П.Грицай, О.М.Литвиненко, А. В, костры бы А. В, Ковальчук, О.М.Ворона, Г. В, Калюжный, В.Ф.Захарченко г. Киев

 

Информация на данном сайте не является руководством к самолечению!
Консультация с лечащим врачом - обязательна!