Главная Тезисы Лечение диафизарных переломов длинных костей Лечение переломов длинных костей нижних конечностей у больных гемофилией

Лечение переломов длинных костей нижних конечностей у больных гемофилией

Больных гемофилией нужно отнести к группе повышенного риска при любых повреждениях, но особенно при переломах длинных костей. Факторами риска при этом будет:

  1. Кровотечение, которое увеличивает геморрагический кризис и приводит к возникновению межмышечных гематом на конце перелома, часто рецидивирующих в процессе лечения.
  2. Трансформирование гемофилии в ингибирующую форму, резистентную к антигемофильной терапии.
  3. Дегенеративно-дистрофические изменения в костях и суставах (разлитой остеопороз, кистовидная перестройка, истончение кортикального слоя диафизов), что является результатом развития гемофилических артропатией, контрактур крупных суставов, кровоизлияния в мягкой мышцы, которые в конечном итоге приводят к мышечной недостаточности опорно- двигательного аппарата, особенно нижних конечностей. .
  4. Замедляет консолидацию перелома длинных костей с образованием ложного сустава.
  5. Возможность формирования на месте перелома гематомы-псевдоопухоли с диастазом костных отломков.

Необходимо также обратить внимание на то, что развитие опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией с раннего детства происходит в неблагоприятных эргономических условиях и поэтому они часто падают и травмируются.

Ортопеды-травматологи при оказании неотложной помощи и плановой медицинской помощи больным гемофилией должны хорошо владеть методами диагностики, гемофилии так и знанием особенностей лечения переломов различной локализации. Для своевременной диагностики перелома всем больным гемофилией с наличием посттравматической гематомы обязательно проводить рентгенологическое обследование пораженной конечности. У детей на первом месте по частоте среди переломов длинных костей является метафизарных поражения нижних конечностей. Для взрослых больных гемофилией типично диафизарные (косые, винтообразные, осколочные) переломы нижних конечностей. Это объясняется тем, что у больных гемофилией на фоне отчетливого остеопороза, истончение кортикального слоя и наличия конкордантних или дискордантных деформаций опорно-двигательного аппарата с ограничением движений в суставах, гипотрофией мышечного аппарата, эти зоны становятся местом наибольшего поражения.

С первого дня пребывания больного гемофилией в стационаре необходимо; срочно исследовать Коагулирующее систему т-крови с обязательным определением типа гемофилии, а также уровня циркулирующего дефицитного фактора для определения тяжести течения гемофилии.

После установления типа гемофилии, ее тяжести, в зависимости от количества циркулирующего VIII или IX фактора производится специфическая патогенетическая терапия. Следует заметить, что воплощение в клиническую практику очищенных и стандартизированных антигемофильных препаратов (VIII или IX факторов) открыло новые возможности ортопедо-хирургического лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, характерных для больных гемофилией. В хирургической клинике Киевского НИИ гематологии и переливания крови, на базе которой расположен гемофилический центр Украины, разработана программа трансфузионного обеспечения оперативных вмешательств у больных гемофилией "А" и "В". Главным в этой программе является своевременное и адекватное травме применение препаратов VIII (гемофилия "А") или IX (гемофилия "В") факторов свертывания крови, полученных 'Ш донорской крови. Главным преимуществом его перед применяемыми ранее препаратами консервированной крови, плазмой более высокая концентрация и активность в меньшем объеме, что позволяет быстрее восстановить дефицит VIII или IX фактора.

Программа специфической гемостатической терапии составляется индивидуально, в зависимости виз массы тела больного, тяжести течения гемофилии, метода лечения и вида оперативного вмешательства.

Все надмыщелковые и диафизарные переломы с поперечной плоскостью излома или близкими к нему, когда после закрытой репозиции имеет тенденции к вторичному смещению, подлежат одномоментном закрытом сопоставлению с иммобилизацией конечности гипсовой повязкой. Сопоставление отломков проводят обязательно под наркозом. При косых диафизарных переломах методом выбора является внешняя фиксация спицевыми аппаратами (Илизарова, Волкова-Оганесяна), или щадящий закрыт металлоостеосинтез, который позволяет без вскрытия на месте перелома по спицам-направителям сопоставить и фиксировать отломки винтами.

Нами предложена методика щадящего закрытого металлоостеосинтеза при косых диафизарных переломах: не снимая скелетного вытяжения больного транспортируют в операционную. На место перелома кладут металлическую сетку-ориентир, проводят рентгенографию в 2 проекциях. По рентгенограммах выбирают наиболее оптимальное направление спиц, чтобы сопоставить отломки. После обработки операционного поля, по выбранным спицах-направителях поршневым сверлом просверливают отверстия в отломках. Сверло извлекают, а на спицу ставят полый металлический винт и закручивают к устойчивому сближение отломков. Спиценаправитель вынимают и на мягкие ткани раны накладывают гемостатические швы, конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.

При переломах мыщелков бедренной или большеберцовой костей после сопоставления отломков фиксируют их  телескопической стяжкой (Е.Т.Скляренко). Техника операции: по рентгенограммам проводятся расчеты и через мыщелки вводится спица Киршнера, по которой с медиальной и латеральной поверхностей навстречу друг другу вворачивают составные части телескопической стяжки. Вращением по резьбовых частях фиксатора производится компрессия отломков. После чего направляющая спица извлекается.

Следует отметить, что вследствие конкордантних или дискордантных деформаций опорно-двигательного аппарата у взрослых больных гемофилией нередко возникают посттравматические переломы шейки бедренной кости, ортопедо-хирургическое лечение которых также осуществляется с помощью закрытого остеосинтеза.

Диафизарные переломы, внутренне суставные переломы с интерпозицией мягких тканей также подлежат оперативному лечению. Остеосинтез проводят согласно травматологических принципов: своевременное и полное сопоставление отломков, постоянное их содержание в сращения.

Под нашим наблюдением было 28 больных гемофилией, которым осуществлялись щадящие методы остеосинтеза. Положительные результаты лечения получены у 85% больных.

Таким образом, комплексный подход к лечению переломов длинных костей нижних конечностей у больных гемофилией включает:

  • Своевременное установление типа гемофилии и количества циркулирующего дефицитного фактора коагулирующей системы для выявления индивидуальной дозы антигемофильного препарата.
  • Рентгенологическое обследование костей и суставов пораженной конечности для своевременной диагностики перелома, а также выбора щадящего метода ортопедо-хирургического лечения.
  • Проведение полноценной гемостатической терапии в течение всего периода лечения, в полной консолидации - профилактики замедленного сращения отломков и формирования псевдоопухоли и ложного сустава.

Е.Т.Скляренко, О.И.Волошин, М.В.Суховий,П.Н., Ющенко, О.А.Радомський г. Киев

 

Информация на данном сайте не является руководством к самолечению!
Консультация с лечащим врачом - обязательна!